Name/Vorname:

Geburtsdatum:

Straße:

PLZ, Ort:

Krankenkasse:

Befreiungsausweis:

ja

nein

Gültig bis:

Folgende Risiken sollen bei der Arzneimittelprüfung berücksichtigrt werden.

Bluthochdruck

Asthma

Diabetes

Allergien

Sonstiges

Hiermit erkläre ich entsprechend §3 des Bundesdatenschutzgesetzes mein Einverständnis, dass meine persönlichen und meine Arzneimittel-Daten von der OST-APOTHEKE in Magdeburg gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu bekommen und diese auch löschen zu lassen.Eine Weiterleitung an Dritte untersage ich.